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9 de Abril de 2020

Petição Inicial de reembolso com pedido indenizatório por danos morais, em razão de negativa de cobertura pela operadora de saúde

Trata-se de demanda, distribuída nos Juizados Especiais Cíveis, em face de operadora de plano de saúde por negativa de cobertura em exame laboratorial VITAMINA D – 25-HIDROXI http://magnusrossi.com.br/

Magnus Rossi, Advogado
Publicado por Magnus Rossi
há 2 meses
Petição Inicial de reembolso com pedido indenizatório por danos morais, em razão de negativa de cobertura pela operadora de saúde.docx
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EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DO ___ JUIZADO ESPECIAL CIVEL DA COMARCA DA CAPITAL-RJ.

MARIA DA DORES, (qualificação) xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, residente e domiciliada na XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Rio de Janeiro-RJ, CEP XXXXXXX, e-mail XXXXXXXX, vem, mui respeitosamente, por seu advogado http://magnusrossi.com.br/ , propor

AÇÃO DE REEMBOLSO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM RAZÃO DE NEGATIVA INDEVIDA NA COBERTURA EM EXAME LABORATORIAL

em face da XXXX OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ XXXXXXXX, situada na Rua xxxxxxxxx — Rio de Janeiro-RJ, expondo para tanto os fatos e fundamentos:

DAS PUBLICAÇÕES DO PATRONO

Inicialmente requer que todas as publicações e notificações referentes ao processo em epígrafe sejam realizadas em nome do advogado xxxxxxxxxx – inscrito na OAB-RJ nº XXXXX, na forma do art. 236, § 1º do CPC, sob pena de nulidade.

DOS FATOS

1. A autora e sua filha (menor impúbere) são beneficiárias do plano de saúde administrado pela ré, desde 04/10/2018, plano empresarial denominado XXXXXXX, acomodação ENFERMARIA, segmentação AMB+HOSP+OBST, contrato n XXXXXXXXXXXXXXXXXX, conforme documentos anexos.

2. Frise-se que o contrato de assistência médica suplementar foi celebrado entre o entre o empregador da autora (XXXXXXXX) e a operadora de saúde ré (XXXXXX), estando o contratante em dia com as mensalidades dos beneficiários.

3. Após consulta de rotina, o médico pediatra assistente, Dr. XXXXXXXXXX, solicitou diversos exames da menor beneficiara (filha da autora), uma vez que esta possui histórico de baixa vitamina D e demais problemas alérgicos.

4. Ocorre que, no dia 20 de novembro de 2019, ao comparecer com sua filha menor no LABORATÓRIO CREDENCIADO, situado na cidade do Rio de Janeiro, a autora foi informada pela recepcionista que deveria aguardar a autorização da operadora de saúde ré.

5. Após aguardar por um longo tempo, a autora foi surpreendida com o parcial deferimento dos pedidos, uma vez que a operadora ré havia negado a cobertura do exame VITAMINA D – 25-HIDROXI.

6. Assustada, a autora questionou a negativa de cobertura do exame, em seguida, o preposto laboratório manifestou que tentaria um novo contato com a operadora de saúde, mas de nada adiantou, em razão da negativa de autorização.

7. Diante da constrangedora situação, a autora foi obrigada a arcar com o valor exigido de R$ 125,00 (comprovante anexo), uma vez que não seria razoável colher parte dos exames indicados pelo médico pediatra, por razões obvias: “A SAÚDE DE UM FILHO”.

8. No mesmo dia, a autora tentou explicações junto a operadora ré (21 XXXX-XXXX), mas nenhuma resposta obteve.

9. Conforme se percebe, Culto julgador, o constrangimento experimentado pela autora foi causado por conduta inadequada da ré, que não diligenciou no sentido de prestar o serviço que se comprometeu, o que permitiu que a postulante sofresse incomensurável abalo moral, na busca de um atendimento para exame de sua filha menor.

10. Trata-se, portanto, de atitude ilícita que por si só gera a obrigação de indenizar como, aliás, vem sendo decidido pelos Tribunais do País e, na melhor Doutrina.

11. Outrossim, trata-se de relação de consumo entre a consumidora e a prestador do serviço (operadora de saúde), onde se aplica o art. , VIII do CDC que é direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova.

12. Destarte, não podendo mais tolerar esta problemática, uma vez que o injusto do réu extrapolou os limites do mero aborrecimento, a autora não vê alternativa, senão, recorrer a JUSTIÇA, onde com certeza regozijar-se-á em ver seu direito reconhecido.

DOS FUNDAMENTOS JURÍDICOS

É patente e indiscutível a aplicação, in casu, das disposições contidas no aclamado Código de Defesa do Consumidor. Com especial realce, aplicáveis à presente lide os artigos , I, V, VI, VII e VIII, 14, 20, II, e § 2º, 25, 51, caput e IV, § 1º, I e II, 54, § 4º, 81, caput, primeira parte, 83 e 84, todos do código consumerista. Por estes dispositivos vigora o princípio do equilíbrio da base contratual (art. 6º, V); a necessidade de efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais do consumidor, ora Autor, com livre acesso inclusive ao Poder Judiciário (art. 6º, VI, VII), facilitando inclusive a defesa em juízo por diversos meios, p.e., a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII); responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços (art. 14); a nulidade de cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, como a limitação do valor do reembolso de despesas, e a que restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes a natureza do contrato (art. 51, caput e IV, § 1º, I e II).

Como se pode inferir, Nobre Julgador, não há dúvidas quanto à ocorrência de danos morais a autora, uma vez que esta experimentou constrangimentos desnecessários, danos estes decorrentes da postura inadequada do réu.

A nossa MAGNA-LEX, em seu artigo 5º, incisos V e X , assegura o direito a indenização por danos morais.

O nosso Código Civil estabelece que:

Artigo 186 “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito."

Art. 927 “Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.”

Assim, encontra-se caracterizado os atos ilícitos da requerida, que em flagrante situação ocasionou dano a requerente.

Vale esclarecer que o Dano Moral caracteriza-se, também pelo sofrimento pessoal da vítima, seu desgaste emocional e psíquico, que inclusive pode gerar sérios problemas de saúde, devido ao stress, além daqueles contidos no dia a dia.

O nosso CDC, Lei 8078/90 estabelece que:

“ Art. 6 - São direitos básicos do consumidor:

(...)

VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;

(...)

VIII – a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, ...”

A operadora de saúde é inegavelmente responsável pelos atos de seus funcionários e credenciados danosos ao cliente porque na qualidade de proponente responde pelos atos do preposto, independentemente de apuração de culpa in vigilando ou in eligendo.

O Código de Defesa do Consumidor, Lei n.º 8.078, de 11.09.1990, estabelece no art. 14 que: " o fornecedor de serviços responde, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços. "

Todo aquele que se disponha a exercer atividade nos campos de fornecimento de bens ou serviços responde civilmente pelos danos resultantes de vício do empreendimento. Quem quer que pratique qualquer ato, omisso ou comissivo, de que resulte prejuízo, deve suportar as conseqüências do seu procedimento. É regra elementar de equilíbrio social. A justa reparação é obrigação que a lei impõe a quem causa dano injustamente a outrem.

E, também:

“O valor da condenação deve, igualmente servir de desestímulo a repetições de atos do gênero; cumpre função pedagógica não somente em relação ao próprio como também a toda a coletividade, que se torna sabedora das conseqüências de eventual violação das normas, podendo adequar sua conduta aos objetivos do ordenamento”. (CARLOS EDISON DO REGO MOTEIRO FILHO – ELEMENTOS DE RESPONSABILIDADE CIVIL POR DANO MORAL – Renova).

DA INVERSÃO DO ÔNUS PROBANDI

O Código de Defesa do Consumidor elaborado para dar estabilidade e igualdade nas relações de consumo criou o instituto da inversão do ônus da prova, art. , inc. VIII.

Os fornecedores de produtos e serviços geralmente são grandes empresas com suporte técnico e tático que lhes possibilita todos os meios e formas de defesa possível, com pessoal e material especializado, ao passo que o consumidor é pessoa comum, geralmente limitada em sua defesa.

A inversão do ônus probandi possibilita que a disparidade existente entre consumidores e fornecedores seja reduzida, impondo a quem tem mais poder a obrigação de provar.

DOS PEDIDOS

Ante o exposto, vem requerer a V. Exa.:

I - A citação da operadora de saúde ré, na pessoa de seu representante, para que no prazo legal conteste o presente, sob pena de revelia;

III - A inversão do ônus da prova em favor da autora, conforme autoriza o art. 6o, inc. VIII, da Lei 8.078/90;

IV - Seja a operadora saúde ré condenada na repetição do indébito (R$ 125,00), em dobro, ou seja, R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), nos termos do parágrafo único, do artigo 42 do CDC, entretanto, não sendo este o entendimento, manifesta pela devolução na forma simples;

V – Julgar procedente a presente demanda, com a condenação da operadora de saúde ré ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a titulo de indenização por danos morais, devidamente corrigido e acrescido de juros leais;

Protestando provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitida, inclusive documental, testemunhal e depoimento pessoal da ré, sob pena de confissão.

Dá a causa o valor de R$ 12.250,00 (doze mil duzentos e cinquenta reais)

Nestes termos,

e. deferimento

Rio de Janeiro, 13 de dezembro de 2019.

NOME DO ADVOGADO

INSCRIÇÃO OAB

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